مشخصات عمومی
اطلاعات پزشکی
اطلاعات توانبخشی
اطلاعات آموزشی
اطلاعات حرفه آموزی
سایر موارد
کودک
تاریخ ثبت
کد ملی
نوع بیمه
خدمات درمانی
بیمه تکمیلی
تامین اجتماعی
بیمه سلامت
نیروهای مسلح
سایر
هیچکدام
شماره بیمه
نام
نام خانوادگی
جنسیت
دختر
پسر
پریود
بله
خیر
ختنه
بله
خیر
تاریخ تولد
ملیت ایرانی
بله
خیر
کشور
ایران
استان
آذربايجان شرقي
آذربايجان غربي
اردبيل
اصفهان
البرز
ايلام
بوشهر
تهران
چهارمحال بختياري
خراسان جنوبي
خراسان رضوي
خراسان شمالي
خوزستان
زنجان
سمنان
سيستان و بلوچستان
فارس
قزوين
قم
كردستان
كرمان
كرمانشاه
كهكيلويه و بويراحمد
گلستان
گيلان
لرستان
مازندران
مركزي
هرمزگان
همدان
يزد
شهر
منطقه
کد پستی
آدرس
تلفن
تلفن همراه
چندتایی
تک
دوقلویی
چند قلویی
وزن زمان تولد
تعداد فرزندان اتیسم خانواده
فرزند چندم خانواده
تعداد فرزند پسر
تعداد فرزند دختر
طول مدت بارداری
<37
37-41
>=42
نوع زایمان
طبیعی
سزارین
علائم بدو تولد کودک
زردی
کبودی
نداشتن گریه
هیچکدام
شرایط اتیسم در خانواده
اتیسم داشتن پدر
اتیسم داشتن مادر
سابقه اتیسم در خانواده مادر
بله
خیر
درجه اتیسم خانواده مادر
نسبت فامیلی درجه یک
نسبت فامیلی درجه دو
سابقه اتیسم در خانواده پدر
بله
خیر
درجه اتیسم در خانواده پدر
نسبت فامیلی درجه یک
نسبت فامیلی درجه دو
پدر
نام
نام خانوادگی
*
تاریخ تولد
پست الکترونیکی
تحصیلات
بیسواد
ابتدایی
سیکل
دیپلم
فوق دیپلم
لیسانس
فوق لیسانس
دکترا
نامشخص
شغل
آزاد
مهندس شیمی
پزشک
مهندس مکانیک
مهندس کامپیوتر
سایر
قومیت پدر
فارس
آذری
لر
گیلک
بلوچ
عرب
کرد
سایر
مادر
نام مادر
نام خانوادگی مادر
تاریخ تولد
پست الکترونیکی
تحصیلات
بیسواد
ابتدایی
سیکل
دیپلم
فوق دیپلم
لیسانس
فوق لیسانس
دکترا
نامشخص
شغل
خانه دار
آزاد
مهندس کامپیوتر
حقوقدان
پزشک
قومیت مادر
فارس
آذری
لر
گیلک
بلوچ
عرب
کرد
سایر
سایر
نسبت فامیلی پدر و مادر
بله
خیر
نسبت فامیلی
درجه یک
درجه دو
همنشینان فرزند
پدر و مادر
مادر
پدر
سایر
زبان غیر فارسی در خانواده
بله
خیر
محل سکونت
استیجاری
مالک
رابطه خواهران یا برادران با فرزند اوتیسم
عادی
خوب
بد
مسئول انجام امور توانبخشی کودک
پدر
مادر
پدر و مادر
سایر
قید حیات بودن والدین
پدر
مادر
پدر و مادر
هیچکدام
جدایی والدین از یکدیگر
بله
خیر
اطلاعات پزشکی
سن تشخیص اتیسم
فرد تشخیص دهنده اتیسم
والدین
پزشک کودک
روانپزشک
متخصص مغز و اعصاب
مربی مهد کودک
معلم مدرسه
سایر موارد
علائم تشخیص
نداشتن تماس چشمی
نداشتن کلام
داشتن رفتارهای کلیشه ای
عدم تمایل به برقراری ارتباط با دیگران
اکولالیا
کمبود توجه
کمبود تمرکز
سایر علایم
توضیحات سایر علایم
مهارت کلامی - اجتماعی
بله
خیر
پسرفت مهارت کلامی - اجتماعی
بله
خیر
کنترل ادرار
بله
خیر
تا حدودی
کنترل مدفوع
بله
خیر
تا حدودی
پسرفت کنترل ادرار - مدفوع
بله
خیر
اقدامات درمانی
مراجعه به متخصص اعصاب
بله
خیر
تحت نظر متخصص اعصاب
بله
خیر
مراجعه به روانپزشک
بله
خیر
تحت نظر روانپزشک
بله
خیر
بهره از روشهای تغذیه ای خاص
بله
خیر
نوع روش
استفاده از نورو فیدبک
بله
خیر
سابقه استفاده از دارو
بله
خیر
ریسپریدون
والپروات
سدیم ریتالین
دپاکین
بی پریدون
توضیحات استفاده از دارو
مشخصات رفتاری
اختلالات خواب
بله
خیر
عادات غذایی خاص
بله
خیر
پرخاشگری
بله
خیر
اختلالات رفتاری
ADHD
عقب ماندگی ذهنی
تشنج
فلج مغزی
اختلالات متابولیک
سایر اختلالات
توضیحات
اطلاعات توانبخشی
اقدامات در زمینه توانبخشی
بله
خیر
نداشتن آگاهی
عدم دسترسی به مرکز توانبخشی مناسب
مشکل مالی
سایر موارد
سن شروع توانبخشی
بین دو و سه سالگی
بین سه و چهار سالگی
بعد از چهار سالگی
اقدامات صورت گرفته در توانبخشی
کاردرمانی
گفتاردرمانی
مربی درمانی
مداخلات مددکاری
بازی درمانی
گروه درمانی
سایر موارد
توضیحات
ادامه دادن توانبخشی
بله
خیر
ترک توانبخشی به علت دوری مسیر
ترک توانبخشی به علت هزینه
ترک توانبخشی به علت عدم رضایت
ترک توانبخشی به سایر دلایل
ترک توانبخشی توضیحات سایر دلایل
اطلاعات مراکزی که فرزند قبلا تحت درمان آنها قرار گرفته
نام مرکز
نوع مرکز
تحت درمان از سال
مدت زمان درمان بر حسب سال
آدرس و تلفن مرکز
رضایت از مرکز
بله
خیر
بله
خیر
بله
خیر
بله
خیر
توصیه انجام اقدامات توانبخشی بر چه اساسی بوده است
توصیه متخصص
توصیه دوستان و آشنایان
شبکه های مجازی
اطلاعات آموزشی
سن اولین سنجش مدرسه
نتیجه سنجش مدرسه
پذیرش
عدم پذیرش
نوع مدرسه
استثنایی
عادی
مقطع تحصیلی
ابتدایی
متوسطه یک
متوسطه دو
هنرستان
مقطع
1
2
3
4
5
ترک مدرسه
بله
خیر
علت ترک مدرسه
اطلاعات حرفه آموزی
وضعیت فرزند
خود ایستا
غیر خود ایستا
نحوه نگهداری کودک در حال حاضر
نگهداری در مراکز آموزشی روزانه
نگهداری در مراکز آموزشی شبانه
نگهداری در منزل
شناسایی مهارتها
بله
خیر
نوع مهارت
مهارت هنری
مهارت ورزشی
مهارت فنی
دیگر مهارتها
مهارت هنری
موسیقی
نقاشی
معرق
فرش
سایر
مهارت ورزشی
دوچرخه سواری
شنا
اسب سواری
دومیدانی
فوتبال
سایر
مهارت فنی و حرفه ای
کامپیوتر
نقشه کشی
ابزار سازی
بسته بندی
سایر
نوع آموزش
تخصصی
غیر تخصصی
نوع آموزش تخصصی
آموزشگاه فنی
مربی
خصوصی
سایر
توضیحات
احساس نیاز
آموزش خودتان
آموزش فرزندان
مداخلات درمانی
حمایت های مالی
سایر موارد
توضیحات سایر موارد
آشنایی با انجمن
بروشور انجمن
دوستان
دیگر والدین
وبسایت
پیامک
رادیو و تلویزیون
سایر موارد
توضیحات سایر موارد
حمایت انجمن
حمایت مالی
همکاری در زمینه های عمومی
همکاری در زمینه های تخصصی
توضیحات همکاری زمینه تخصصی
انتظارات از انجمن
اطلاع رسانی و آگاه سازی جامعه
آموزشی
حمایت مالی
تاسیس مرکز استاندارد
حمایتهای اجتماعی و فرهنگی
سایر
توضیحات سایر انتظارات